La evaluación médica es una parte importante del diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad. Se utiliza para descubrir la posible causa de las dolencias y molestias corporales del paciente a través de los signos y síntomas clínicos.

La información obtenida de la anamnesis clínica proporciona al profesional sanitario una gran cantidad de información para establecer un diagnóstico médico y un plan de tratamiento para el paciente. En ausencia de un diagnóstico claro, puede considerarse el diagnóstico diferencial.

La historia clínica o anamnesis proporciona información muy importante sobre la existencia de una enfermedad o de tratamientos que pueden ayudar al paciente a mejorar.

En Estudiar Psicología Online te ofrecemos un completo artículo sobre qué es la anamnesis.

La anamnesis es la recogida de datos de la historia clínica de un paciente con una finalidad diagnóstica. El objetivo es obtener datos útiles para el diagnóstico y el tratamiento del paciente.

Suele consistir en una conversación entre el médico y el paciente en la que el médico hace preguntas sobre el historial médico del paciente, su estilo de vida y sus antecedentes familiares. Este es el primer paso del proceso de diagnóstico y es esencial para que el psicólogo comprenda la situación vital del individuo. Se recogen los datos de identificación (nombre y apellidos, edad, sexo, raza, profesión, estado civil, educación, dirección, nombre de la persona que acompaña o da la información y número de teléfono); el motivo de la consulta o la enfermedad actual; los antecedentes personales, como las enfermedades anteriores que ha padecido el paciente, si es alérgico a algún medicamento, si ha sido operado.

Entre los antecedentes familiares, son importantes y relevantes las enfermedades sufridas por el padre o la madre, a veces incluso por los hermanos.

Ser psicólogo requiere capacidad de observación, empatía e iniciativa para prestar un buen servicio al paciente. Saber por qué una persona decide acudir a una consulta es fundamental.

El diálogo que se establece durante la anamnesis debe recoger diversas informaciones que permitan al profesional sanitario obtener información a través del diálogo. Es decir, obtener información básica sobre el trastorno o problema del paciente, sus hábitos de vida y la presencia de antecedentes familiares para poder establecer un diagnóstico del problema a tratar o trabajar.

Dato curioso, ¿qué significa anamnesis? El término viene del griego ἀνάμνησις y significa recolección.

Para explicar cómo hacer una buena anamnesis, debemos incluir una serie de datos que nos permitan establecer el mejor diagnóstico posible de la afección que presenta el paciente.

En este sentido, cabe destacar que el diálogo que se establece entre el profesional y el paciente debe incluir ciertos datos que deben reflejar aspectos esenciales para una correcta anamnesis. Un ejemplo de anamnesis sería:

1. Identificación: Se deben recoger los datos básicos de la persona: nombre, sexo, edad, dirección. Además, es esencial establecer un mecanismo de comunicación, es decir, un número de contacto.
2. Motivo de la consulta: Se debe registrar el motivo por el que el paciente acude a la consulta, anotando el problema que menciona el paciente, así como las demandas que hace.
3. Historia del problema actual: Debe registrarse el motivo de la consulta. Esto es esencial para comprender la situación y saber cómo y cuándo apareció el problema en la vida del paciente, en qué situación(es) aparece, qué causas considera el paciente que lo han provocado, qué síntomas se presentan y cuáles considera más relevantes.
4. Influencia en la vida personal: Los problemas señalados por los pacientes tienen su efecto y sus consecuencias en la vida diaria del paciente, lo que normalmente tiene un efecto negativo en su calidad de vida. De hecho, estos problemas tienen un efecto transversal en la vida del paciente. Las relaciones sociales, profesionales y familiares pueden verse afectadas. El conocimiento de esta información será de gran ayuda para el profesional a la hora de establecer el tipo de estrategias a utilizar para solucionar los problemas presentados y, con la intención de recuperar la calidad de vida que el paciente tenía antes de la aparición del problema. Del mismo modo, puede ser muy útil recoger la historia de vida del paciente, ya que puede tener una gran influencia en algunos de sus problemas, que el propio individuo asocia con la aparición o el mantenimiento de un problema.
5. Antecedentes personales: es fundamental conocer qué patologías o problemas ha sufrido el paciente en el pasado y qué consecuencias ha tenido. También es muy importante saber si hay algún tipo de alergia. Conocer el historial médico del paciente ayudará mucho a afinar el diagnóstico.
6. Antecedentes familiares: Es muy importante conocer las patologías que han tenido los familiares del paciente. Pueden reducir en gran medida el diagnóstico del problema presentado, debido a que algunas patologías tienen aspectos genéticos, por lo que será fundamental tenerlos en cuenta y darles la importancia que merecen.

Seguimos hablando de la anamnesis: qué es y cómo se hace.

Se considera que, para lograr un intercambio adecuado de información clínicamente relevante, el clínico debe priorizar primero los datos que debe recoger. A partir de la petición inicial que llevó al paciente a la consulta, se deben desentrañar todos los acontecimientos significativos relacionados con el objetivo inicial, detectar los fenómenos previos relacionados, obtener información sobre los antecedentes del paciente, los puntos fuertes o las excepciones que serán clave para la recuperación, y tener en cuenta la historia clínica del paciente para realizar un excelente diagnóstico y plan de tratamiento. Es decir, se debe hacer una anamnesis detallada.

Una vez formulados los objetivos, para que la entrevista clínica se lleve a cabo de la forma más adecuada, es aconsejable dar los siguientes pasos:

1. Preparación. Es importante crear y preparar un entorno óptimo para la persona que va a ser atendida, al tiempo que se examina la historia clínica del paciente para conocer su caso de antemano y poder realizar la entrevista de forma óptima y favorable.
2. Recepción. El primer contacto con el paciente es importante y debe realizarse de forma cordial y personalizada, creando así una sensación de compromiso, cuidado y cercanía.
3. Desarrollo. En esta fase, es importante destacar el estado del paciente, preocuparse por cómo se siente y guiarle hacia el desarrollo del anamnesis clínico, siempre desde el punto de vista de la comodidad. Una vez terminada esta parte, empezamos a aclarar la causa de la consulta para obtener una explicación de la petición del paciente.
4. Cierre. Para entender los intereses y poder satisfacerlos satisfactoriamente, necesitamos conocer la causa de la entrevista, así como sus preocupaciones y las consecuencias de estas. Al mismo tiempo, debemos distinguir la posición del paciente, por un lado, y subrayar la posición del entorno, por otro, para obtener una información completa y exhaustiva.

Normalmente, se empieza con preguntas generales y abiertas para facilitar una conversación informal sobre la historia de la persona. Después de cada respuesta, se anima al entrevistador a preguntar gradualmente sobre la situación y los problemas que genera.

El papel de escucha activa del entrevistador es esencial para buscar pistas sobre síntomas, emociones, hechos o relaciones importantes, y luego hacer preguntas directas y centradas para aclarar los temas y mantener la conversación. Sin embargo, es importante permanecer atento a otras informaciones relevantes y estar preparado para cambiar de rumbo indirectamente si es necesario.

Suele haber un punto en la historia en el que el entrevistador pasa a una exploración física o a pruebas específicas si considera que es útil seguir interrogando los distintos aspectos descubiertos. Por último, se hace un resumen y se sacan conclusiones diagnósticas, terapéuticas y pronósticas de lo tratado, y se elabora un plan de intervención.

La anamnesis en psicología es el primer paso del proceso de diagnóstico, esencial para que el psicólogo comprenda la situación vital de la persona, su problema y cómo afecta o se ve afectado por los acontecimientos y la historia personal. La elaboración posterior de la anamnesis permite al profesional detectar los síntomas y signos básicos para establecer el tratamiento adecuado. De hecho, si la información es insuficiente para establecer un diagnóstico fiable, se hace un diagnóstico provisional y diferencial. En este caso, el tratamiento puede incluir más investigaciones para aclarar el diagnóstico.

La información así obtenida, junto con los datos revelados por el examen clínico, permite al médico hacer un diagnóstico y un tratamiento. En efecto, durante la anamnesis en una consulta médica, se realiza una exploración física cefalocaudal (desde la cabeza hasta los pies) en cuatro partes: inspección u observación del paciente, palpación, percusión (golpear el abdomen para ver si hay aire o agua) y auscultación con un estetoscopio o fonendoscopio. El profesional médico también aportará datos relevantes sobre la vida del paciente que pueden ser necesarios para el diagnóstico de la enfermedad mental, y el psicólogo debe ser capaz de reunir todos los datos que pueda necesitar para empezar a trabajar en el caso.

En las ciencias de la salud, la anamnesis se refiere a la información obtenida mediante preguntas al paciente o a otras personas relacionadas con él. Cuando se pregunta a terceros, también se llama heteroanamnesis.